医療費が高額になったとき

• 非課税証明書（原本）

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

• 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】

• 介護保険の自己負担額証明書

• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。
過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」

• ※保険証の「記号番号」、または「個人番号」のいずれかを被保険者が選択のうえ、ご記入ください。
• ◎保険証の記号番号を選択した場合は、個人番号および本人（被保険者）を確認する書類（運転免許証、パスポート等写し）は不要となり、今までと同様の手続きが可能です。

【添付書類】

• 医療機関等発行の保険点数（保険診療対象点数）のある請求書または領収書（請求書または領収書は、手続き終了後返却しますので、原本を提出してください）
• 市区町村非課税者または生活保護法の要保護者は、その旨が明らかになる書類