申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
| 被保険者資格取得届 | 事業所担当部署 | |
| 被保険者資格喪失届 | 事業所担当部署 | |
| 健康保険被扶養者（異動）届（家族を加入させるとき） | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 健康保険被扶養者（異動）届（家族が加入からはずれるとき） | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 住所・振込口座・所属連絡票 | 記入例（新規） 記入例（変更） |
事業所担当部署 |
| 健康保険被保険者被扶養者氏名変更届 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 健康保険被扶養者住所変更届 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 健康保険 資格確認書 再交付申請書 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 記入例 | 事業所担当部署 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税世帯の場合） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 特定疾病 認定申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 高額医療費資金貸付申込書 | 健康保険組合 | |
| 高額医療費資金借用書 | 健康保険組合 | |
| 療養費 支給申請書（立替払等） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 療養費 支給申請書（治療用装具） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 療養費 支給申請書（はり・きゅう用） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 療養費 支給申請書（あんま・マッサージ用） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 海外療養費 支給申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 傷病手当金 支給申請書 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 出産育児一時金 支給申請書 | 健康保険組合 | |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 健康保険組合 | |
| 出産手当金 支給申請書 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 埋葬料（費）支給申請書 | 記入例 | 事業所担当部署 |
| 移送費 支給申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 負傷原因届 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 第三者の行為による傷病届 | 健康保険組合 | |
| 念書兼同意書 | 健康保険組合 | |
| 事故発生状況報告書 | 健康保険組合 | |
| 自動車損害賠償保険契約等の内容 | 健康保険組合 | |
| 交通事故証明書入手不能理由書 | 健康保険組合 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
| 検診費用補助申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| インフルエンザ予防接種費用補助申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |